T.C.
SOSYAL GÜVENLİK  KURUMU
İŞYERİ  BİLDİRGESİ
(4/1-a kapsamındaki sigortalılar için)
DOLDURULACAK BİLGİLER
T.C. Kimlik No :
1.
Adı ve Soyadı :
2.
6.
Cinsiyeti :
2- İŞYERİ SİCİL NUMARASI
KONT.
NO
İLÇE
KODU
M
ÜNİTE KODU
YENİ
ESKİ
7.
Uyruğu (Yabancı İse Ülke Adı) :
5.
Doğum Yeri / Doğum Tarihi :
Erkek :
Kadın :
T.C. :
Ülke Adı :
İŞVEREN
İŞVEREN VEKİLİ
3.
Baba Adı :
8.
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :
T.C. :
Erkek :
Kadın :
Ülke Adı :
10.
Yerleşim Yeri Adresi :
11.
12.
Tatbik İmza :
İl:
İlçe:
İlçe:
İl:
A - İŞYERİ BİLDİRGESİNİN  VERİLME  ŞEKLİ
1-  İŞVEREN
2-  RE'SEN
B - İŞYERİ  DOSYASININ  TESCİL  NEDENİ
C - İŞYERİNİN NİTELİĞİ / FAALİYETİN  MAHİYETİ
D - İŞVEREN /  İŞYERİ  BİLGİLERİ
İŞYERİ SIRA  NUMARASI
İL KODU
ALT İŞVEREN
İŞKOLU KODU
1- İŞVERENİN ADI SOYADI / ÜNVANI

3- İŞYERİNİN
ADRESİ (FAALİYETTE
BULUNULAN ADRES)
4- TELEFON / FAKS / E-POSTA
İşyeri Telefon Numarası
1
Cep Telefonu
Faks Numarası
E-Posta Adresi

5- SİGORTALI ÇALIŞTIRILMAYA BAŞLANILACAK/
DEVİR / İNTİKAL / NAKİL / NEVİ DEĞ. / BİRLEŞME/
KATILIM / ADİ ORT. YENİ ORTAK ALINMA TARİHİ :
6- ÇALIŞTIRILACAK SİGORTALI SAYISI :
1
Kamu Hukuk Tüzel Kişiliği
Özel Hukuk Tüzel Kişiliği
Genel  Bütçe
Kapsamındaki
Kamu
Özel
Bütçeli
İdareler
Düzenleyici   ve
Denetleyici
Kurumlar
Sosyal
Güvenlik
Kurumları
Özel
İdareler
Belediye
KİT
Diğer
Şirket  Türü
Dernek
Vakıf
Sendika
Ap.  Yön.
Siyasi  Parti
Diğer
Basın
Spor  Klüpleri
8- YAPILAN İŞİN NİTELİĞİ :
9- TÜZEL KİŞİLİĞİN ORTAK SAYISI :
10- ADİ ORTAKLIK / İŞ ORTAKLIĞI / KAT MALİKLERİ İŞVEREN SAYISI :
11- TUTMAK ZORUNDA OLDUĞU DEFTER TÜRÜ :
MUHASEBE VE DEFTER TUTMA HİZMETLERİ
E- İŞVEREN /  İŞVEREN  VEKİLİ
4.
Anne Adı :
Cilt No / Aile Sıra No / Sıra No / Sayfa No :
9.
Bulvar  :
Cadde  :
Sokak  :
Dış Kapı No :
İç Kapı No :
Mahalle/Köy  :
Posta Kodu  :
İlçe :
İl :
Bulvar  :
Cadde  :
Sokak  :
İç Kapı No :
Dış Kapı No :
Mahalle/Köy  :
Posta Kodu  :
İlçe :
İl :
Adınıza Kayıtlı Olan / Alt İşvereni  /  Üst  Düzey  Yöneticisi  /
Ortağı  Olduğunuz  /  İşveren  Vekili  Olarak  Bulunduğunuz
Diğer İşyeri Sicil Numaralarını Yazınız  :
X

1
X

1- İLK TESCİL
2- DEVİR
3- İNTİKAL
4- NAKİL
5- NEVİ DEĞİŞTİRME
6- BİRLEŞME
7- KATILIM
8- ADİ ŞİRKETLERDE YENİ ORTAK ALINMASI
1- DEVAMLI
2- GEÇİCİ
İHALE
ÖZEL BİNA
DİĞER
KAMU HUKUKU TÜZEL
KİŞİLİĞİ
GERÇEK KİŞİ
ÖZEL HUKUK  TÜZEL  KİŞİLİĞİ
ADİ  ORTAKLIK/İŞ  ORTAKLIĞI/APT.
YÖNETİCİLİĞİ
  62003 SK. NO:12 KADİR CENNET A
Mahalle/Köy :
çe :

İl :

Dış Kapı No :

İç Kapı No :
Ada/Parsel :
Posta Kodu :
7- FAALİYETTE BULUNULAN
SEKTÖR :
KAMU
İDARESİ
BİLANÇO
DİĞER DEFTER
DEFTERE TABİ
DEĞİL
12- VERGİ DAİRESİNİN ADI :
13- VERGİ KİMLİK NUMARASI :
ZİYAPAŞA
17473166072
14- İHALE KONUSU İŞLERDE İHALEYİ YAPAN MAKAMIN ÜNVANI :
15- İHALE MAKAMININ ADRESİ :
16- TİCARET SİCİLİ GAZ.TARİHİ/NO/SAYFA NO/İŞVEREN VEKİLİ İÇİN
VEKALETNAME VEYA ATAMA TARİHİ VE SAYISI
17- MESLEK TEŞEKKÜLÜNÜN ADI :
18- TİCARET/ESNAF SİCİL/VAKIF/ODA/BİRLİK/DERNEK NO :
19- İŞYERİNİN
MERKEZ ADRESİ

İlçe :

İl :

Dış Kapı No :

İç Kapı No :
Ada/Parsel :
Posta Kodu :
(invalid)
 /  / 
Mahalle/Köy :
1516

İ - İMZALAR VE ONAYLAR
İşveren
DOLDURULACAK BİLGİLER
1.
T.C. Kimlik No :
G - ORTAK BİLGİLERİ
1. ORTAK
2. ORTAK
2.
Adı Soyadı :
3.
Unvanı :
4.
Baba Adı :
5.
Anne Adı :
7.
Doğum Yeri / Doğum Tarihi :
8.
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :
9.
Yerleşim Yeri Adresi :
14.
Hisse Oranı :
15.
Yöneticileri Gösterir Ticaret Sicil Gazetesi
Sayfa Tarih / No /
1. Yönetici
2. Yönetici
6.
Cinsiyeti :
10.
Uyruğu (Yabancı İse Ülke Adı) :
Şirketteki Ünvanı :
11.
12.
Ortağın Vergi Dairesi / Vergi Kimlik Numarası :
13.
Ortaklığa :
16.
Telefon / Faks :
17.
Adınıza Kayıtlı Olan / Alt İşvereni  /  Üst  Düzey  Yöneticisi  /
Ortağı  Olduğunuz  /  İşveren  Vekili  Olarak  Bulunduğunuz 
Diğer İşyeri Sicil Numaralarını Yazınız  :
KAMU İDARELERİNİN TAHAKKUK  VE TEDİYE  İLE  GÖREVLİ  KAMU  GÖREVLİLERİ
H - YÖNETİCİ BİLGİLERİ - ÜST DÜZEY  YÖNETİCİ  BİLGİLERİ  /
Doldurulacak Bilgiler
T.C. Kimlik No :
Adı :
Soyadı :
Baba Adı :
Anne Adı :
Uyruğu (Yabancı İse Ülke Adı) :
Cinsiyeti :
Doğum Yeri / Doğum Tarihi :
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :
Yerleşim Yeri Adresi :
Ünvanı / Görevi :
Göreve :
Hisse Oranı :
13.
12.
11.
10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
14.
Yöneticileri Gösterir Ticaret Sicil Gazetesi
Sayfa Tarih / No /
Telefon Faks
Adınıza Kayıtlı Olan / Alt İşvereni  /  Üst  Düzey  Yöneticisi  /
Ortağı  Olduğunuz  /  İşveren  Vekili  Olarak  Bulunduğunuz 
16.
15.
Diğer İşyeri Sicil Numaralarını Yazınız  :
Resmi Gazete / Atama Belgesi Tarih / Sayısı :
I - MUHASEBECİ - MALİ MÜŞAVİR / MUHASEBE  YETKİLİSİ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Doğum Yeri / Doğum Tarihi :
Uyruğu (Yabancı İse Ülke Adı) :
Cinsiyeti :
Anne Adı :
Baba Adı :
Soyadı :
Adı :
T.C. Kimlik No :
Yerleşim Yeri Adresi :
9.
Şirketteki / Kurumdaki Ünvanı :
Vergi Dairesi Adı / Vergi Kimlik Numarası :
Göreve :
12.
11.
10
13.
Oda Kayıt Numarası :
14.
Telefon / Faks :
İşveren Vekili
          Bu İşyeri Bildirgesinde  yazılı  bilgilerin  gerçeğe  uygun
olduğunu  beyan   ederim.
İşverenin   veya   Vekilinin
Adı-Soyadı ve  İmzası,  Mühür  veya  Kaşesi
          İşyeri Bildirgesinin alındığını  gösterir  belgeyi  aldım.
.........../.........../.................
Adı-Soyadı  ve  İmzası
Belgeyi  Alanın
          5510 sayılı  Sosyal  Sigortalar  Kanunu  ve  Genel  Sağlık  Sigortası 
....................................tarafından            düzenlenip........./........./.............
Kanununun  11.  Maddesi  gereğince,   işveren
Ünitenin kaşesi  ve  ilgili  memurun  parafı
NO :
Sayfa  :
Erkek
T.C.
Kadın
Ülke Adı :
Başlama Tarihi :
İş :
Ev :
Fax :
İş :
Ev :
Fax :
Bitiş Tarihi :
Bitiş Tarihi :
Başlama Tarihi :
Erkek
T.C.
Ülke Adı :
Kadın
İş :
Ev :
Fax :
İş :
Ev :
Fax :
NO :
Sayfa  :
Başlama Tarihi :
Bitiş Tarihi :
Başlama Tarihi :
Bitiş Tarihi :
Erkek
T.C.
Ülke Adı :
Kadın
Erkek
T.C.
Ülke Adı :
Kadın
İş :
Ev :
Fax :
İş :
Ev :
Fax :
Sayfa  :
NO :
Sayfa  :
NO :
Başlama Tarihi :
Bitiş Tarihi :
Başlama Tarihi :
Bitiş Tarihi :
Erkek
T.C.
Ülke Adı :
Kadın
Erkek
T.C.
Ülke Adı :
Kadın
Bulvar :
Cadde :
Dış Kapı No :
Sokak :
İç Kapı No :
Posta Kodu :
Mahalle/Köy :
İlçe :
İl :
Bulvar :
Cadde :
Sokak :
İç Kapı No :
Dış Kapı No :
Mahalle/Köy :
Posta Kodu :
İl :
İlçe :
Bulvar :
Cadde :
Sokak :
İç Kapı No :
Dış Kapı No :
Mahalle/Köy :
Posta Kodu :
İl :
İlçe :
Posta Kodu :
Sokak :
Bulvar :
Cadde :
Dış Kapı No :
İç Kapı No :
Mahalle/Köy :
İlçe :
İl :
Bulvar :
Cadde :
Sokak :
İç Kapı No :
Dış Kapı No :
Mahalle/Köy :
Posta Kodu :
İl :
İlçe :
Posta Kodu :
Sokak :
Bulvar :
Cadde :
Dış Kapı No :
İç Kapı No :
Mahalle/Köy :
İlçe :
İl :