|
29 Eylül 2008 PAZARTESİ |
Resmî Gazete |
Sayı :
27012
(Mükerrer) |
Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanlığından:
2008 YILI SOSYAL
GÜVENLİK KURUMU
SAĞLIK UYGULAMA
TEBLİĞİ
1. Amaç, kapsam ve
dayanak
1.1. Amaç
(1)
Tebliğin amacı (bundan sonra SUT olarak
ifade edilecektir); sağlık yardımları
Sosyal Güvenlik Kurumunca (bundan sonra
Kurum olarak ifade edilecektir)
karşılanan ve kapsam maddesinde
tanımlanan genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin,
Kurumca finansmanı sağlanan sağlık
hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi
giderlerinden yararlanma esas ve
usulleri ile bu hizmetlere ilişkin
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma
Komisyonunca belirlenen ödenecek
bedellerin bildirilmesidir.
1.2. Kapsam
(1)
İkamet yeri
Türkiye olan kişilerden;
1.2.1.
Hizmet akdi ile bir veya birden fazla
işveren tarafından çalıştırılanlar ve
bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
1.2.2.
Köy ve mahalle muhtarları ile hizmet
akdine bağlı olmaksızın kendi adına ve
hesabına bağımsız çalışanlardan;
a)
Ticarî
kazanç veya serbest meslek kazancı
nedeniyle gerçek veya basit usulde gelir
vergisi mükellefi olanlar ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler,
b)
Gelir
vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr
siciline kayıtlı olanlar ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler,
c)
Anonim
şirketlerin yönetim kurulu üyesi olan
ortakları, sermayesi paylara bölünmüş
komandit şirketlerin komandite
ortakları, diğer şirket ve donatma
iştiraklerinin ise tüm ortakları ve
bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
ç)
Tarımsal
faaliyette bulunanlar ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler,
1.2.3.
İsteğe bağlı sigortalı olan kişiler ve
bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
1.2.4.
(1.2.1), (1.2.2) ve (1.2.3) numaralı
maddelerde sayılmayanlardan;
a)
Sığınmacı
veya vatansız olarak kabul edilen
kişiler,
b)
1/7/1976
tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını
Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz
Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık
alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu
kişiler,
c)24/2/1968
tarihli ve 1005 sayılı İstiklal
Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani
Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı
Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine
göre şeref aylığı alan kişiler ve
bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
ç)
28/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani
Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık
alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu
kişiler,
d)
3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi
Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında
Kanun hükümlerine göre aylık alan
kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu
kişiler,
e)
24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal
Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu
Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım
ve rehabilitasyon hizmetlerinden
ücretsiz faydalanan kişiler ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler,
f)
Harp malûllüğü aylığı alan kişiler ile
12/4/1991 tarihli ve 3713 Sayılı Terörle
Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan
kişiler ve bunların bakmakla yükümlü
olduğu kişiler,
g)
18/3/1924 tarihli ve 442 sayılı Köy
Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci
fıkrasına göre görevlendirilen kişiler
ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine
göre aylık alan kişiler ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler,
ğ)
24/6/2008 tarihli ve 5774 sayılı
Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile
Devlet Sporcusu Unvanı Verilmesi
Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık
alan kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu
kişiler,
1.2.5.
Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak
şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke
vatandaşlarından yabancı bir ülke
mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan
kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu
kişiler,
1.2.6.
25/8/1999 tarihli ve 4447 sayılı Kanun
gereğince işsizlik ödeneği ve ilgili
kanunları gereğince kısa çalışma
ödeneğinden yararlandırılan kişiler ve
bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
1.2.7.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel
Sağlık Sigortası Kanunu veya bu Kanundan
önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik
kanunlarına göre gelir veya aylık alan
kişiler ve bakmakla yükümlü olduğu
kişiler,
1.2.8.
5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin
birinci fıkrasının (c) bendi ve 60 ıncı
maddesinin birinci fıkrasının (c)
bendinin (1) numaralı alt bendinde
belirtilen kişiler hariç olmak üzere
yukarıda sayılanların dışında kalan ve
başka bir ülkede sağlık sigortasından
yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar
ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişi olarak Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılır.
1.3. Dayanak
(1)
SUT;
5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu
Kanunu, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve
Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve
28/8/2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık
Sigortası İşlemleri Yönetmeliği
hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.
2. Sağlık hizmeti
sunucuları
(1)
5510
sayılı Kanun gereği
sağlık
hizmeti sunucuları Sağlık Bakanlığınca
aşağıdaki şekilde basamaklandırılmıştır.
2.1. Sağlık
kuruluşları
a) Birinci basamak
resmi sağlık kuruluşu
Kamu
idareleri bünyesindeki kurum
hekimlikleri, sağlık ocağı, verem savaş
dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile
planlaması merkezi, sağlık merkezi ve
toplum sağlığı merkezi ile Sağlık
Bakanlığı ile aile hekimliği sözleşmesi
yapmış aile hekimleri, 112 acil sağlık
hizmeti birimi, üniversitelerin
medikososyal birimleri, Türk Silahlı
Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık
üniteleri.
b) Birinci basamak
özel sağlık kuruluşu
Ayakta
Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık
Kuruluşları Hakkında Yönetmelik
kapsamında açılan özel poliklinikler,
Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik
kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı
hizmeti veren özel sağlık kuruluşları.
2.2. Sağlık
Kurumları
a) İkinci basamak
resmi sağlık kurumu
Eğitim ve
araştırma hastanesi olmayan devlet
hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu
hastanelere bağlı semt poliklinikleri,
entegre ilçe hastaneleri, Sağlık
Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı
merkezleri, tıp fakültelerinin bulunduğu
ilin dışında yer alan uygulama ve
araştırma merkezleri (üniversite
hastaneleri) ile Türk Silahlı
Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma
hastanesi olmayan hastaneleri,
belediyelere ait hastaneler ile kamu
kurumlarına ait tıp merkezi ve dal
merkezleri.
b) İkinci basamak
özel sağlık kurumu
Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre
ruhsat almış hastaneler ile
Ayakta Teşhis ve
Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları
Hakkında Yönetmelik kapsamında
açılan tıp merkezleri ile Ayakta Teşhis
ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık
Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin geçici
ikinci maddesine göre faaliyetlerine
devam eden tıp merkezleri ve dal
merkezleri.
c) Üçüncü basamak
resmi sağlık kurumu
Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel
dal eğitim ve araştırma hastaneleri,
üniversite tıp
fakültelerinin bulunduğu ilde kurulu
sağlık uygulama ve araştırma merkezleri
(üniversite hastaneleri) ile bu
hastanelere bağlı semt poliklinikleri ve
üniversitelerin diş hekimliği
fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine
bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim
ve araştırma hastaneleri, vakıflara ait
eğitim ve araştırma hastaneleri.
2.3. Sağlık hizmet
sunumu bakımından basamaklandırılamayan
sağlık kurumları/ kuruluşları
a)
Diyaliz merkezleri ve Sağlık
Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş
tedavi merkezleri,
b)
Refik Saydam Hıfzısıhha Laboratuarları,
c)Tanı,
tetkik ve görüntüleme merkezleri ile
laboratuarlar,
ç)
Muayenehaneler.
d)
Kurumca yetkilendirilen işyeri hekimleri
2.4. Sağlık hizmet
sunumu bakımından basamaklandırılamayan
diğer sağlık hizmet sunucuları;
a)
Eczaneler,
b)
Optisyenlik müesseseleri,
c)
Tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri,
ç)
Kaplıcalar.
2.5. Sağlık
hizmeti sunucularının sınıflandırılması
(1)
Sağlık
Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca,
basamaklandırılan sağlık hizmeti
sunucularının
ayaktan
tedavide fiyatlandırmaya esas olmak
üzere sınıflandırılması SUT eki “Sağlık
Kurum ve Kuruluşlarının Ayaktan
Tedavilerde Sınıflandırılması (EK-10/A
Listesi)”nde yer almaktadır.
3. Sağlık hizmeti
sunucularına müracaat ve kimlik tespiti
işlemleri
(1) Genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişiler, SUT’ta belirtilen özel
hükümler saklı kalmak kaydıyla Kurum ile
sözleşmesi bulunan ayakta ve yatarak
tedavi hizmeti sağlayan sağlık hizmeti
sunucularına doğrudan veya sevk edilmek
suretiyle müracaat edebilirler.
(2) Aile
hekimliğine geçilen SUT eki “Sevk
Zinciri Uygulanacak İller Listesi” nde
(EK-4) belirtilen illerde
01 Kasım 2008
tarihinden itibaren ilk müracaatın aile
hekimliğine yapılması zorunludur. Acil
haller dışında aile hekimliğinden sevk
alınmaksızın ikinci ve üçüncü basamak
sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara
ilişkin giderler Kurumca ödenmez. Acil
hal nedeniyle aile hekimliğinden sevk
alınmaksızın ikinci ve üçüncü basamak
sağlık kurumlarına yapılan müracaatlara
ilişkin giderlerin ödenebilmesi için
acil tıbbi
müdahale yapılmasını zorunlu kılan
durumun müdahaleyi yapan hekim
tarafından imzalanmış bir belge ile
belgelendirilmesi ve Kurumca kabul
edilmesi şarttır. SUT eki EK-4
Listesinde belirtilen iller dışındaki
sağlık kurumundan yapılan sevklerde
ayrıca aile hekimliği sevk belgesi
aranmaz.
(3)
1 Ocak 2009
tarihinden itibaren aile hekimliğine
geçilen tüm illerde sevk zinciri
uygulanacaktır.
(4) Hizmet
akdi ile bir veya daha fazla işveren
tarafından çalıştırılan kişilerin,
ayakta ve yatarak tedavi hizmeti
sağlayan Kurumla sözleşmeli sağlık
hizmeti sunucularına, işveren tarafından
düzenlenen vizite kâğıdı ile müracaat
etmeleri zorunludur.
(5) Kurum
ile
sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti
sunucuları, Kurum sağlık yardımlarından
yararlandırılan kişilerin müracaatlarını
ayrım yapmaksızın kabul etmek
zorundadır.
(6) Sağlık
kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişilerin
müracaatı aşamasında (acil hallerde ise
acil halin sona ermesinden sonra) nüfus
cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme
cüzdanı, pasaport veya verilmiş ise
Kurum sağlık kartı belgelerinden biri
ile kimlik tespiti yapacaktır. Kimlik
tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu
nedenle bir başka kişiye sağlık hizmeti
sunulması nedeniyle Kurumun zarara
uğramasına sebebiyet veren sağlık
hizmeti sunucularından uğranılan zarar
geri alınır.
(7) 2828
sayılı Kanunla sağlanan yardımlardan
ücretsiz faydalananlardan çocuk, özürlü,
kadın ve yaşlıların sağlık kurum ve
kuruluşlarına beşinci fıkrada belirtilen
belgeleri ibraz edememeleri halinde
Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme
Kurumu kapsamında bulunduklarını
gösterir belgeye göre gerekli işlemler
yürütülerek sonrasında söz konusu
belgelerin ibrazı anılan Kurumdan
istenecektir.
(8) Kurumla
sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti
sunucuları tarafından, müracaat eden
kişinin sağlık yardımlarından yararlanma
haklarının olup olmadığının tespiti için
Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA,
MEDULA-optik, provizyon sistemi vb.)
üzerinden, T.C. kimlik numarası ile
hasta takip numarası/ provizyon alınması
zorunludur.
(9) Ancak;
Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve
kuruluşlarınca, aşağıda sıralanan
isitisnai durumlar nedeniyle Kurum bilgi
işlem sisteminden hasta takip numarası/
provizyon alınamamasına rağmen gerekli
sağlık yardımları sağlanacak ve bu
hizmetlere ilişkin faturalar manuel
olarak düzenlenecektir.
a)
Sağlık yardımları, yeterli prim ödeme
gün sayısı olmaksızın Kurumca
karşılanacak olan;
1)
İş kazasına uğrayan kişiler
(hizmet akdiyle bir veya birden fazla
işveren tarafından çalıştırılanlar için
iş kazası bölümü doldurulmuş vizite
kâğıdı faturaya eklenir),
2)
Meslek hastalığına uğrayan
kişiler (sadece meslek hastalığı
nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri
bedelleri ödenir),
3)
Tıbben başkasının bakımına muhtaç
kişiler (Özürlülük Ölçütü,
Sınıflandırılması ve Özürlülere
Verilecek Sağlık Kurulu Raporları
Hakkında Yönetmelik kapsamında,
yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu
raporu vermeye yetkili sağlık
kuruluşlarınca ağır özürlü olduğunu
gösterir “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu”
faturaya eklenir),
4)
Sağlık Bakanlığınca duyurulan
“Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar
Listesi” nde yer alan hastalık tespit
edilen kişiler (sadece bu hastalığı
nedeniyle sunulan sağlık hizmeti
bedelleri ödenir),
5)
Acil haller nedeniyle müracaat
eden kişiler (sadece acil hal nedeniyle
sunulan sağlık hizmeti bedelleri
ödenir),
6)
Koruyucu sağlık hizmetleri
sunulacak kişiler (sadece koruyucu
sağlık hizmeti bedelleri ödenir),
7)
Gebeliğin başladığı tarihten
itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz
haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk
on haftalık süreye kadar olan gebelik ve
analık haliyle ilgili rahatsızlık ve
özürlülük hallerinde sağlık hizmeti
sağlanan kadınlar (sadece analık sebebi
ile sunulan sağlık hizmeti bedelleri
ödenir),
b)
Yabancı ülkelerle yapılan sosyal
güvenlik sözleşmeleri kapsamında Kurum
sağlık yardımlarından yararlandırılan ve
Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince
düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal
Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım
Belgesi” ile müracaat eden kişiler
(Kurum bilgi işlem sisteminde
müstahaklık sorgulamasının yapılması
sağlanıncaya kadar),
c)
SUT’un (1.2.4) numaralı maddesinin (a)
bendi hariç olmak üzere diğer bentlerde
sayılan kişiler (sayılan bentlerde
belirtilen Kanunlara tabi olduklarını
gösterir belge örneği fatura ekinde
gönderilir),
ç)
Kurum Hizmet
Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince
imzalanacak bir tutanak ile tevsik
edilmesi kaydıyla MEDULA sisteminden
kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip
numarasının alınamadığı süre zarfında
müracaat eden kişiler (daha sonra
yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin
müstahak olmadığının tespit edilmesi
halinde, tedaviye ait fatura bedeli
ilgili sağlık
kurumuna/ kuruluşuna
ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca
yürütülür).
(10) Kurum
sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilerin, SUT’un (24) numaralı
maddesinin dördüncü fıkrasında
belirtilen istisnalar hariç olmak üzere
acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi
olmayan sağlık hizmeti sunucularından
aldıkları sağlık hizmeti bedelleri
Kurumca karşılanmaz. Acil hallerde
sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti
sunucuları kişilerden ilave ücret talep
edemez.
(11)
Kapsamdaki kişilerin kendi adına bir
başkasının sağlık hizmeti almasını veya
Kurumdan haksız bir menfaat temin
etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri
işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın
iki katı kanunî faiziyle birlikte
müştereken ve müteselsilen tahsil edilir
ve ilgililer hakkında 26/9/2004 tarihli
ve 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu
hükümleri uygulanır.
3.1. Yol parası,
gündelik ve refakatçi giderleri
3.1.1. Refakatçi
yemek ve yatak gideri;
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişilerin yatarak
tedavileri sırasında hekimin veya diş
hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine;
ilgili sağlık hizmeti sunucusunca
düzenlenen refakatçi kalındığına dair
belgeye istinaden, yanında kalan
refakatçinin yatak ve yemek giderleri
bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca
karşılanır. 18 yaşını doldurmamış
çocuklar için refakatçi kalınmasının
tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz.
3.1.2. Yol gideri
ve gündelik;
Genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin, gerekli ve teşhis veya
tedavi cihazlarının veya ilgili branş
uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve
zorunlu nedenlerle belediye/ büyükşehir
belediye mücavir alanı dışındaki sağlık
hizmeti sunucusuna sevk edilmeleri
halinde kendilerinin ve bir kişi ile
sınırlı olmak üzere refakatçisinin yol
ve gündelik giderlerinin Kurumca
ödenebilmesi için;
a)
Sevkin, sevk formu tanzim edilerek
yapılmış olması,
b)
Kurumca, sürekli iş göremezlik veya
malûllük durumlarının tespiti, kontrolü
veya periyodik sağlık muayenesi amacıyla
sevk yapılmış olması,
c)
Sevkin yapıldığı tarihten itibaren 3
(üç) işgünü içinde sevkin yapıldığı
sağlık hizmeti sunucuna müracaat etmiş
olmaları,
gerekmektedir.
3.1.2.1. Yol
gideri
(1) Sevklerin, teşhis ve tedavinin
sağlanabildiği en yakın sağlık hizmet
sunucusuna yapılması esastır.
(2) Sağlık durumları dolayısıyla
kendilerine başka birinin eşlik
etmesinin tıbben gerekli bulunduğunun
sevk formunda belirtilmesi kaydıyla, bir
kişi ile sınırlı olmak üzere
refakatçisinin yol gideri de Kurumca
karşılanır. (18 yaşını doldurmamış
kişiler için sevk formunda refakatçi
belirtilmesi şartı aranmaz.)
(3) Kişilerin sevkin yapıldığı il/ ilçe
dışında başka bir yerdeki sağlık hizmet
sunucusunu tercih etmeleri halinde, iki
yer arasındaki yol gideri farkı, genel
sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü
olduğu kişilerce karşılanır.
(4) Sevk formunda, sevk vasıtası
belirtilmediği sürece, mutat taşıt
ücreti ödenir. Mutad taşıt giderlerinin
belirlenmesinde, bilet ya da fatura
tutarını geçmemek şartıyla Ulaştırma
Bakanlığı tarafından onaylanan fiyat
tarifesi esas alınır.
(5) Kişilerin özel araçları ile sağlık
hizmeti sunucusuna gidiş ve dönüşlerinde
mutat taşıt ücreti ödenir.
(6) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler, kendilerine bir
vasıta tahsis edilmesi suretiyle başka
bir yere gönderilmiş iseler, eşlik eden
refakatçiye ayrıca yol gideri ödenmez.
(7) Acil haller nedeniyle ambulansla
yapılan sevklere ilişkin giderler SUT’un
(22) numaralı maddesinde yer alan usul
ve esaslar dâhilinde karşılanır.
(8) Mutat taşıt aracı dışında başka bir
taşıtla yapılan yol giderinin
ödenebilmesi için hastalığın ne olduğu,
mutat taşıt aracı ile seyahat edememe
gerekçeleri ve taşıt tipinin
belirtildiği sağlık kurulu raporu
düzenlenmesi gerekmektedir.
(9) Sevk
formu tanzim edilmeksizin belediye/
büyükşehir belediye mücavir alanı
dışındaki sağlık hizmet sunucularına
müracaat eden kişilere, gidiş ve/ veya
dönüşleri için yol gideri ödenmez.
(10)
Belediye/ büyükşehir belediye mücavir
alanı dışındaki sağlık hizmeti
sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan
tedavilere rağmen vefat eden genel
sağlık sigortasından yararlandırılan
kişilerin cenazesinin nakline ilişkin
giderler Kurumca karşılanır.
3.1.2.2. Gündelik
ücreti
(1) Genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin, belediye/ büyükşehir
belediye mücavir alanı dışındaki sağlık
hizmeti sunucusuna sevklerinde,
a)
Sevk
edildikleri sağlık hizmeti sunucuna
müracaat tarihi itibarıyla ayakta tedavi
gördüğü günler için gündelik ödenir.
Ancak ayaktan tedavi sonrasında
istirahat raporu verilmiş ise müracaat
tarihi ile tedavinin sona erdiği
tarihler arasında istirahatli olunan
süreler için gündelik ödenmez.
b)
Müracaat sonrası
sağlık hizmeti sunucusunda yatarak
tedavi edilmesi gerekli görülmesine
rağmen, yatak bulunmaması nedeniyle
sağlık hizmeti sunucusuna
yatırılmaksızın geçen günler için bu
durumun sağlık hizmeti sunucunca
belgelenmesi şartıyla beş günü geçmemek
üzere gündelik ödenir.
(2) Genel
sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü
olduğu kişilere refakat eden kimselere,
gidiş-dönüş günleri ile muayene ve
tedavinin ayaktan yapılması ve refakat
halinin devamına tıbben lüzum
gösterilmesi halinde, refakat süresince
geçen her gün için gündelik ödenir.
Ayaktan tedavilerde refakatçiye gündelik
ödenebilmesi için ilgili sağlık hizmeti
sunucusunca düzenlenen refakatçi
kalındığına dair belgenin ibrazı
şarttır.
(3) Yatarak tedavilerde, genel sağlık
sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
kişiler ile refakatçinin yemek ve yatak
giderleri Kurumca karşılandığından
ayrıca gündelik ödenmez.
(4) Gündelikler; il dâhilindeki
sevklerde (ilçe-merkez arası) 50, iller
arası sevklerde ise 100 gösterge
rakamının devlet memurları aylıklarına
uygulanan katsayı ile çarpımı sonucu
bulunacak tutar üzerinden, 7 yaşını
doldurmamış çocuklar için ise söz konusu
tutarın yarısı üzerinden ödenir.
3.1.3. Ortak
hükümler
(1) Belli
bir program çerçevesinde tedavi gören
(kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb)
genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişilerin ilk sevk
belgesine istinaden tedavilerinin devamı
niteliğindeki diğer müracaatları
nedeniyle oluşan yol gideri, gündelik ve
refakatçi giderlerinin ödenmesinde, her
gidişleri için sevk belgesi aranmaz.
Ödeme işlemleri, ilk sevk belgesine
istinaden diğer müracaatlara ilişkin
tedavi gördüğü tarihleri belirtir
müracaat edilen sağlık hizmeti
sunucusunca düzenlenecek belge
doğrultusunda yürütülür.
(2) Sevk
yapılmaksızın belediye/ büyükşehir
belediye mücavir alanı dışındaki bir
sağlık hizmeti sunucusundan sağlık
hizmeti alınması hâlinde yol gideri ve
gündelik ödenmez.
(3) SUT’un
(7.3) numaralı maddesi doğrultusunda,
yurtdışına yapılacak sevklerde yol,
gündelik ve refakatçi giderlerinin
ödenmesinde (3.1) numaralı madde
hükümleri uygulanır. Bu kişilerin
tedavisi sırasında ölümü hâlinde,
cenazesinin nakil gideri ile varsa
refakatçisinin yurda dönüş için
gerekecek yol giderleri de Kurumca
karşılanır.
(4)
Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu
tarafından yapılan sevklerdeki yol
gideri, gündelik ve refakatçi
giderlerinin ödenebilmesi için sevkin,
acil hal nedeniyle yapıldığının Kurumca
kabul edilmesi gereklidir.
(5) Sürekli
iş göremezlik, malûllük, çalışma gücü
kaybı hâllerinin tespiti veya bu amaçla
yapılan kontroller ile sağlık hizmeti
sunucusuna yapılan sevkler nedeniyle
ödenecek gündelik ve yol giderleri,
refakatçı giderleri, kısa ve uzun vadeli
sigorta kolları prim gelirlerinden
karşılandığından Kurum ödeme
birimlerince bu durumun dikkate alınması
gerekmektedir.
4. Tedavi
kategorileri ve ilişkili tanımlar
4.1. Yatarak
tedaviler
4.1.1.
Sağlık kurumlarında yatış tarihinden
itibaren taburcu işlemi yapılıncaya
kadar uygulanan
tedaviler.
4.1.2.
Günübirlik tedavi
(1) Aşağıda
belirtilen
ve sağlık kurumlarında yatış ve taburcu
işlemi yapılmadan, 24 saatlik zaman
dilimi içinde yapılan tedaviler.
(2)
Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler;
a)
Kemoterapi tedavisi,
b)
Radyoterapi tedavisi (radyoterapi tedavi
planlaması hariç),
c)
Genel anestezi, bölgesel anestezi,
intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon
gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi
tüm işlemler,
ç)
Diyaliz tedavileri,
d)
Kan, kan bileşeni, kan ürünü, SUT eki
“Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı
Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar
Listesi” nde (EK-2/B) yer alan ilaçların
intravenöz infüzyonu.
(3) Günübirlik tedavilerde kullanılan
Kuruma faturalandırılabilir ilaçlar için
SUT hükümleri geçerlidir.
(4) Günübirlik tedavilerde SUT eki
“Tanıya Dayalı İşlem Listesi” nde (EK-9)
yer alan işlemler için gündüz yatak
ücreti faturalandırılamaz.
(5) Günübirlik tedavilerde refakatçi
ücreti ödenmez.
4.2. Ayaktan
tedavi
(1) SUT’un (4.1)
numaralı maddede açıklanan durumlar
dışında kalan ve hastaların sağlık kurum
ve kuruluşlarında
veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın
sağlık hizmetlerinin sağlanması, ayaktan
tedavi olarak kabul edilir.
5. Sözleşmesi
olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında
acil tedavi bedellerinin ödenmesi
(1) Acil
haller; ani gelişen hastalık, kaza,
yaralanma ve benzeri durumlarda olayın
meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat
içinde tıbbi müdahale gerektiren
durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale
yapılmadığı veya başka bir sağlık
kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya
sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin
doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu
nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil
sağlık hizmeti olarak kabul edilir.
(2) Kurum
sağlık yardımlarından yararlandırılan
kişilerin sözleşmesiz sağlık kurum veya
kuruluşuna acil haller nedeniyle
müracaatı sonucu oluşan sağlık
giderleri; acil tıbbi müdahale
yapılmasını zorunlu kılan durumun
müdahaleyi yapan hekim tarafından
imzalanmış bir belge ile
belgelendirilmesi ve Kurumca kabul
edilmesi şartıyla karşılanır. Faturada
refakatçi gideri belirtilmiş ise hekim
tarafından düzenlenen refakatçi
kalınması gerektiğinin tıbben lüzum
görüldüğünü ve refakatçi kalındığını
belirtir belge faturaya eklenecektir. 18
yaşını doldurmamış çocuklar için
refakatçi kalınmasının tıbben lüzum
görülmesi şartı aranmaz.
(3) Bu
madde kapsamında sözleşmesiz sağlık
kurum veya kuruluşlarındaki yatarak
tedavileri Kurumca karşılanan kişiler
için, hekim veya diş hekimi tarafından
düzenlenen refakatçi kalınması
gerektiğinin tıbben lüzum görüldüğünü
belirtir belgeye dayanılarak,
refakatçinin yatak ve yemek giderleri
bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca
karşılanır. 18 yaşını doldurmamış
çocuklar için refakatçi kalınmasının
tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz.
(4)
Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları
acil hallerde kişilerden, Kurumun sağlık
hizmetleri ve refakatçi için ödeyeceği
tutarlar dışında herhangi bir ücret
talep edemez.
(5)
Sözleşmesiz sağlık kurum ve
kuruluşlarınca, acil tedavilere ilişkin
bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve
Kurumca gerek görüldüğünde ibraz
edilmesi zorunludur.
(6)
Sözleşmesiz sağlık kurum veya
kuruluşları tarafından genel sağlık
sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilere acil hallerde sundukları sağlık
hizmetleri ile refakatçi giderleri, SUT
eki “Tanıya Dayalı Ödeme Listesi” nde
(EK–9) yer alması durumunda bu liste
fiyatları, yer almıyorsa hizmet başına
ödeme yöntemi esas alınarak kişilere
fatura edilir. Kurumca yapılacak
inceleme sonrasında belirlenen tutarlar,
fatura karşılığı kişilere ödenir.
6. Katılım
Payı
6.1.
Ayakta tedavide
hekim ve diş hekimi muayenesi katılım
payı
(1)
Birinci
basamak resmi sağlık kuruluşlarında
yapılan muayene ile aile hekimliği
uygulamasına geçilen illerde aile hekimi
muayenelerinden katılım payı alınmaz.
Katılım payı;
İkinci
basamak resmi sağlık
kurumlarında………………….. 3 YTL,
Eğitim ve
araştırma hastanelerinde………………………….. 4
YTL,
Üniversite hastanelerinde ……………………………………
6 YTL,
Özel sağlık
kurum ve kuruluşlarında ……………………….. 10
YTL,
olarak
uygulanır.
6.2. Ayakta
tedavide sağlanan ilaçlar için katılım
payı
Kurumdan
gelir ve aylık alanlar için %10, diğer
kişiler için %20 oranında katılım payı
alınır.
6.3. Tıbbi malzeme
katılım payı
(1)
Kurumdan gelir ve aylık alanlar için
%10, diğer kişiler için %20 oranında
katılım payı alınır.
6.3.1. Katılım
payı üst sınırı;
(1)
Tıbbi
malzeme için
ödenecek katılım payının tutarı, tıbbi
malzemenin alındığı tarihteki brüt
asgarî ücretin yüzde yetmişbeşini
geçemez. Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın
hesaplanmasında her bir tıbbi malzeme
bağımsız olarak değerlendirilir.
6.3.2. Katılım
payı alınacak tıbbi malzemeler;
6.3.2.1.
Gözlük cam ve çerçeveleri,
6.3.2.2.
Ağız protezleri (SUT eki “Diş Tedavileri
Fiyat Listesi” nde (EK-7) yer alan
404.010, 404.020, 404.030, 404.040,
404.050, 404.170, 404.180, 404.181,
404.190, 404.200, 404.201, 404.210,
404.220, 404.230, 404.360, 404.370,
404.380, 404.390, 404.400, 404.410,
404.420 kod numarasında sayılanlar)
6.3.2.3.
Vücut dışı
kullanılan protezler ve ortezler.
6.4. Yardımcı
üreme yöntemi katılım payları
(1)
Yardımcı üreme yöntemleri için;
a)
Birinci denemede %30,
b)
İkinci denemede % 25,
oranında
katılım payı alınacaktır.
6.5. Katılım payı
alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve
kişiler;
6.5.1.
İş kazasına
uğrayan veya meslek hastalığına tutulan
sigortalıdan, bu durumları nedeniyle
sağlanan sağlık hizmetleri için (6.1),
(6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde
tanımlanan katılım payları alınmaz.
6.5.2.
Askerî
tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık
hizmetleri için
(6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı
maddelerde tanımlanan katılım
payları alınmaz.
6.5.3.
5510 sayılı Kanunun 75 inci maddesinde
yer alan afet ve savaş hali nedeniyle
sağlanan sağlık hizmetleri için (6.1),
(6.2) ve (6.3) numaralı maddelerde
tanımlanan katılım payları alınmaz.
6.5.4.
Birinci basamak sağlık hizmeti
sunucularında yapılan muayenelerde ve
Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği
sözleşmesi yapmış aile hekimi
muayenelerinde, (6.1) numaralı maddede
tanımlanan katılım payı alınmaz.
6.5.5.
Kurumca finansmanı sağlanan kişiye
yönelik koruyucu sağlık hizmetleri için
(6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı
maddelerde tanımlanan katılım payları
alınmaz.
6.5.6.
Sağlık raporu ile belgelendirilmek
şartıyla SUT eki “Hasta Katılım Payından
Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK-2) yer
alan ilaçlardan katılım payları
alınmaz.
6.5.7.
Sağlık raporu ile belgelendirilmek
şartıyla (6.3.2) numaralı maddede yer
almayan tıbbi malzemelerden katılım payı
alınmaz.
6.5.8.
Sağlık raporu ile belgelendirilmek
şartıyla; organ, doku ve kök hücre
nakline ilişkin sağlık hizmetleri için
(6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı
maddelerde tanımlanan katılım payları
alınmaz.
6.5.9.
1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş
Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden
Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun
hükümlerine göre şeref aylığı alan
kişiler ile bunların eşlerinden (6.1),
(6.2), (6.3) ve (6.4) numaralı
maddelerde tanımlanan katılım payları
alınmaz.
6.5.10.
3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi
Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun
hükümlerine göre aylık alan kişilerden
(6.1), (6.2) ve (6.3) numaralı
maddelerde tanımlanan katılım payları
alınmaz.
6.5.11.
2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık
Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine
göre aylık alan kişilerden (6.1), (6.2),
(6.3) ve (6.4) numaralı maddelerde
tanımlanan katılım payları alınmaz.
6.5.12.
2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk
Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre
korunma, bakım ve rehabilitasyon
hizmetlerinden ücretsiz faydalanan
kişilerden (6.1), (6.2) ve (6.3)
numaralı maddelerde tanımlanan katılım
payları alınmaz.
6.5.13.
Harp
malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle
Mücadele Kanunu kapsamında aylık
alanlardan (6.1), (6.2), (6.3) ve (6.4)
numaralı maddelerde tanımlanan katılım
payları alınmaz.
6.5.14.
Vazife malûllerinden (6.1), (6.2), (6.3)
ve (6.4) numaralı maddelerde tanımlanan
katılım payları alınmaz.
6.5.15.
3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış
malûller ile aynı Kanun kapsamına giren
olaylar sebebiyle vazife malûllüğü
aylığı alan er ve erbaşların sağlık
kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her
türlü ortez/ protez ve diğer
iyileştirici araç/gereçlerden katılım
payı alınmaz.
6.6. Katılım payı
tahsili
6.6.1. Ayakta
tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi
katılım payı tahsili;
a)
Kurumdan
gelir ve aylık alanlar ile bakmakla
yükümlü olduğu kişiler için gelir ve
aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,
b)
Diğer
kişiler için ise reçete ile ilaç temini
için başvurulan Kurumla sözleşmeli
eczaneler tarafından kişilerden,
tahsil
edilir.
6.6.2. Ayakta
tedavide sağlanan ilaçlar için katılım
payı tahsili;
a)
Kurumdan
gelir ve aylık alanlar ile bakmakla
yükümlü olduğu kişiler için gelir ve
aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,
b)
Diğer
kişiler için ise Kurumla sözleşmeli
eczaneler tarafından kişilerden,
tahsil
edilir.
6.6.3. Tıbbi
malzeme katılım payı tahsili;
a) Gözlük cam ve
çerçeveleri için;
1)
Kurumdan
gelir ve aylık alanlar ile bakmakla
yükümlü olduğu kişiler için gelir ve
aylıklarından mahsup edilmek suretiyle,
2)
Diğer
kişiler için ise Kurumla sözleşmeli
optisyenlik müessesesi tarafından
kişilerden,
tahsil
edilir.
b) Ağız protezleri
katılım payı için;
1)
Kurumla
sözleşmeli sağlık kurum veya
kuruluşlarınca yapılan ağız protezi
katılım payları, sağlık kurum veya
kuruluşlarınca kişilerden,
2)
Kurumla
sözleşmesiz; serbest dişhekimlikleri ile
sağlık kurum veya kuruluşlarında
yaptırılan ağız protezi katılım payları,
sosyal güvenlik il müdürlüklerince/
sosyal güvenlik merkezlerince ödeme
aşamasında kişilerden,
tahsil
edilir.
c)
Kişilerce temin edilen vücut dışı
protezler ve ortezler için;
Sosyal
güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal
güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında
kişilerden tahsil edilir.
7.
Yurt dışında
tedavi
7.1. Yurt dışında
geçici veya sürekli görevle gönderilme
halinde sağlanacak sağlık hizmetleri
(1) Hizmet
akdi ile bir veya birden fazla işveren
tarafından çalıştırılanlardan
işverenleri tarafından Kurumca
belirlenen usûle uygun olarak;
a)
Geçici görevle yurt dışına
gönderilenlere Kurumca finansmanı
sağlanan sağlık hizmetleri acil
hallerde,
b)
Sürekli görevle gönderilenler ile
bunların yurt dışında birlikte
yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu
kişilere Kurumca finansmanı sağlanan
sağlık hizmetleri, acil hal olup
olmadığına bakılmaksızın,
yurt
dışında sağlanır.
(2) Sağlık
hizmeti giderleri, öncelikle işverenler
tarafından ödenir ve yurt dışında
görevli olunduğuna dair belge ile
birlikte mahalli konsolosluktan tasdikli
rapor ve sair belgelere dayanılarak
Kurumdan talep edilir. Söz konusu sağlık
hizmeti giderleri (24) numaralı madde
doğrultusunda Kurumca ödenir. Kurumca
ödemeler, ödeme tarihindeki Türkiye
Cumhuriyet Merkez Bankası döviz satış
kuru esas alınarak Yeni Türk Lirası
üzerinden yapılır. Tedavi giderinin
Kurumun ödediği tutarları aşması halinde
aşan kısım, işverenlerce karşılanır.
Yurt dışında sağlanan tedaviye ilişkin
sağlık hizmeti bedellerinin SUT ve eki
listelerde yer almaması halinde Sağlık
Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca
belirlenen tutar üzerinden ödeme
yapılır.
(3) Geçici
ya da sürekli görevle gönderilen ülke
ile Türkiye arasında sağlık yardımlarını
kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi
olması hâlinde, sağlık hizmetleri
giderleri ile yol gideri, gündelik ve
refakatçi giderleri bu sözleşme
hükümlerine göre ödenir.
7.2. Geçici ya da
sürekli görevle gönderilme dışında yurt
dışında bulunma halinde sağlanacak
sağlık hizmetleri
(1) Genel
sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü
olduğu kişilerin yurt dışında
bulundukları sırada sağlanan sağlık
hizmetlerine ilişkin bedellerin
ödenmesinde, bulundukları ülke ile
Türkiye arasında sağlık yardımlarını
kapsayan sosyal güvenlik sözleşmesi
olması halinde sözleşme hükümleri
uygulanır. Sağlık yardımlarını kapsayan
sosyal güvenlik sözleşmesinin olmaması
halinde, sağlık hizmetleri giderleri ile
yol gideri, gündelik ve refakatçi
giderleri Kurumca ödenmez.
7.3. Türkiye’de
tedavinin mümkün olmaması nedeniyle yurt
dışında sağlanacak sağlık hizmetleri
(1) Yurt
içinde tedavisinin mümkün olmadığı
anlaşılan hastalıklarının tedavisi için,
yurt dışına tedaviye gönderilmesi
gereken kişilerin;
a)
Yurtdışındaki sağlık tesislerine
gönderilebilmeleri için (doku ve organ
nakli hariç); Sağlık Bakanlığınca
yetkili kılınan ve
“Yurtdışında
Tedavi Amacıyla Sağlık Kurulu Raporu
Vermeye Yetkili Resmi Sağlık Kurumları
Listesi”nde
(EK–1)
belirtilen hastanelerin sağlık
kurullarınca,
b)
Yurtdışında doku ve organ nakli
tedavileri için; Sağlık Bakanlığınca
yetkili kılınan ve
“Yurtdışında
Doku ve Organ Nakli Amacıyla Sağlık
Kurulu Raporu Vermeye Yetkili Resmi
Sağlık Kurumlar
Listesi”nde
(EK–1/C)
belirtilen hastanelerin sağlık
kurullarınca,
“Sosyal
Güvenlik Kurumunca Sağlık Yardımlarından
Yararlandırılanların Yurtdışına Tedaviye
Gönderilmelerine İlişkin Sağlık Kurulu
Raporu”
(EK–1/B)
formatına uygun olarak sağlık kurulu
raporu düzenlenmesi ve düzenlenen
raporların ilgili dallarda eğitim
hastaneleri ile işbirliği yapmak
kaydıyla, Sağlık Bakanlığı Ankara Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesince teyit
edildikten sonra Sağlık Bakanlığınca
| 
